肾创伤
科室:外科,
症状:创伤|高热|尿外渗|休克|血尿|腹部不适||
肾脏位于腰部脊柱两侧后腹膜间隙内,周围有较厚的脂肪垫,有一定的活动度。再外有脊柱,助骨、腹内脏器及肌肉的保护,一般情况下不易受伤,肾创伤多见于青壮年男性,这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展,发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。
分类及致伤原因:可分为开放伤和闭合伤,前者多见于战时火器贯通伤或刀刃伤,平时则戳刺伤,多合并有胸腹脏器损伤;后者多见于平时,其致伤原因分为直接暴力和间接暴力,
直接暴力:后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤,暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移,作用于肾脏而招致损伤,多见于交通事故,土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上,此为最常见的原因。
间接暴力:高处跌落,足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤,这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。
腰部肌肉的强力收缩亦可造成肾挫伤,出现血尿。
已有病理改变的肾脏(先天性或后天性器质性疾患)受轻微外力作用亦可造成肾破裂,常被称为自发性肾破裂。
伤情类型按肾脏损伤程度,范围及部位不同可分为:
挫伤:包膜完整,不累及集合系统,只限于肾实质内损伤或包膜下血肿,血尿轻,X线腹部平片和尿路造影无异常发现,B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。
裂伤:肾实质有一处或多处较深裂口,裂口若与肾盂盏相通,血尿严重,若伴有包膜破裂,血及尿外渗在肾周围形成血肿,腹膜同时破裂者,血及尿可流入腹腔,X线腹部平片可见肾影增大,密度不匀,尿路造影常见造影剂外溢,B超检查可见肾实质被血肿所分割,此类伤势重者常导致休克。
粉碎伤:肾实质连同包膜破成数块,集合系统亦同时破裂,出血和尿外渗均较严重,尿路造影伤肾不显影或显影迟缓,大量造影剂外溢,肾动脉造影显示肾血管分枝不显影,伤势重,若不积极抢救常导致死亡。
肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤,单纯肾盂破裂甚少见,表现尿液外渗的体征。
肾蒂伤:如肾蒂血管完全断裂,大量出血常来不及抢救,较小血管断裂有时可自行栓塞,动脉造影肾实质不显影。
因外力的强弱和肾实质损伤程度而异:
1.休克:可由于创伤及(或)出血导致休克,伴有合并伤尤当腹内实质脏器损伤时更易出现,故治疗期间严密观测生命体征至为重要。
2.血尿:为肾创伤最常见,最重要的症状,以肉眼血尿为多见,值得注意的是血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致,因此临床上不能以尿中血量多少来判断伤势轻重,血尿不重时,多在数日内消失,若伤后活动过早或并发感染,可出现继发出血。
3.局部肿块:血和尿外渗至肾周围组织,可在上腹部深处扪及肿块,应观测有无继续扩大,若局部疼痛加重伴有高热,血白细胞增高,是肾周围感染的表现。
4.疼痛及肌紧张:伤部软组织损伤,肾实质损伤,肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛,血块阻塞输尿管亦可产生绞痛,外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状,疼痛部位可有肌紧张及压痛。
5.合并伤的症状:肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸,腹脏器及脊柱或远处组织损伤,临床上常相互掩盖其症状和体征,诊查时应予注意,否则易引起漏诊误诊。
6.肾开放伤:根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤,但创口不一定有大量出血或漏尿,由于此类创伤均有合并伤,应早行手术探查。
(一)闭合伤的治疗原则:
1.肾挫伤和表浅裂伤:一般采用非手术疗法。
(1)绝对卧床休息,至少14天。
(2)必要时输液或输血。
(3)止痛及止血药物。
(4)抗生素以预防感染。
(5)密切观察病情变化,生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。
2.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时,应采取手术治疗。
(二)开放伤的处理:在伤员一般情况好转后,采用手术治疗,探查肾及其它脏器创伤,给以适当的治疗。术后伤处引流。
(三)手术方法:探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口,以便能探查腹内脏器有无合并伤,并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前,应先阻断肾血流以减少出血量,也可降低肾切除率。
(四)肾动脉栓塞术:选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血,尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例,且有保全残留肾脏功能的功效。
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。
鉴别诊断
挫伤:包膜完整,不累及集合系统,只限于肾实质内损伤或包膜下血肿,血尿轻,X线腹部平片和尿路造影无异常发现,B超或CT检查可发现肾实质内血肿及其大小和部位。
裂伤:肾实质有一处或多处较深裂口,裂口若与肾盂盏相通,血尿严重,若伴有包膜破裂,血及尿外渗在肾周围形成血肿,腹膜同时破裂者,血及尿可流入腹腔,X线腹部平片可见肾影增大,密度不匀,尿路造影常见造影剂外溢,B超检查可见肾实质被血肿所分割,此类伤势重者常导致休克。
粉碎伤:肾实质连同包膜破成数块,集合系统亦同时破裂,出血和尿外渗均较严重,尿路造影伤肾不显影或显影迟缓,大量造影剂外溢,肾动脉造影显示肾血管分枝不显影,伤势重,若不积极抢救常导致死亡。
肾盂破裂:常伴有肾实质裂伤,单纯肾盂破裂甚少见,表现尿液外渗的体征。
肾蒂伤:如肾蒂血管完全断裂,大量出血常来不及抢救,较小血管断裂有时可自行栓塞,动脉造影肾实质不显影。
肾创伤后,早期并发症有继发性出血,肾及肾周围感染和尿瘘形成,晚期并发症有肾积水,肾盂肾炎,高血压,肾结石,尿性囊肿,肾动静脉瘘及无功能肾等。
肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸,腹脏器及脊柱或远处组织损伤,临床上常相互掩盖其症状和体征,诊查时应予注意,否则易引起漏诊误诊。