腹部创伤
科室:外科,
症状:白细胞增多|便血|肠麻痹|肠鸣|创伤|恶心|腹部压痛|腹肌紧张|
腹部创伤的关键问题在于有无内脏器官的损伤,发果只有单纯腹壁外伤,对伤员生命没有多大威胁,而重要的是内脏损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情多危重,如不及时诊治,则危及伤员的生命,其死亡率可高达10~20%,因此对腹部创伤的伤员应作到尽早诊断和及时治疗。
腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的严重创伤,其发生率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%;在战时约占5%~8%,在对越自为反击战中为4%。
了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容,但有时因伤情紧急,了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施(如止血,输液,抗休克,维持呼吸道通畅等)同时进行,腹部创伤不论是开放伤或闭合伤,首先应确定有无内脏损伤,再分析脏器损伤的性质,部位和严重程度,同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤,以便早期作出正确诊断,及时治疗。
闭合伤
1.有无内脏伤多数伤者由于临床表现较为典型,要确定内脏是否受损一般并不困难,但是不少伤者诊断却并不容易,这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者,为了解决这方面的困难,进行短时间的严密观察是十分必要的,值得注意的是:有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤,致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖,或因伤者,陪伴者,甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况,例如,合并颅脑损伤时,伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时,因引人注目的呼吸困难,使人们的注意力被引至胸部;合并长骨骨折时,骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况,为了防止漏诊,必须做到:
(1)详细了解受伤史,包括受伤时间,受伤地点,致伤条件,伤情,受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理,伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时,应向现场目击者或护送人询问。
(2)重视全身情况的观察,包括脉率,呼吸,体温和血压的测定,注意有无休克征象。
(3)全面而有重点的体格检查,包括腹部压痛,肌紧张和反跳痛的程度及范围,是否有肝浊音界的改变或移动性浊音,直肠指检是否有阳性发现等,还应注意腹部以外部位有无损伤。
(4)进行必要的化验检查,腹内有实质性脏器破裂而出血时,红细胞,血红蛋白,红细胞压积等数值可见下降,白细胞计数则略见升高,空腔脏器破裂时,白细胞计数可明显上升,尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤,胰腺损伤时,血尿淀粉酶数值多有升高。
当有以下情况时之一者,应考虑有腹内脏器损伤:
①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);
②有持续性剧烈腹痛,恶心,呕吐和腹胀等症状者。
③明显的腹膜刺激征者。
④有移动性浊音,肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者;
⑤有呕血,尿血或便血者;
⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛,波动或指套有血迹者;
⑦受伤当时临床症状不明显,但以后逐渐加重者。
2.什么脏器伤要解决这一问题,宜先确定是那一类脏器受损,然后进一步考虑是什么脏器的损伤,外伤后腹部都有固定压痛区,且伴有不同程度腹肌紧张,常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤,实质脏器如肝,脾,肾等的损伤,主要表现为出血,出血量多则逐渐呈休克状态,单纯实质脏器损伤时,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不很明显,出血量多时常有腹胀和移动性浊音,因此必须严密观察伤情及体征的变化,定期测量脉搏,血压,血象,血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状,肾脏破裂除血尿外,可出现腰部疼痛和肿胀,尚可有腹膜受刺激的现象,如恶心,呕吐,肠麻痹等,空腔脏器如胃肠,胆道膀胱等的损伤,主要表现为腹膜炎,临床上出现剧烈腹痛,恶心,呕吐,全腹有明是的压痛,反跳痛和肌紧张,肝浊音界消失,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多等征象。
以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值:①有恶心,呕吐,便血,气腹者多为胃肠道损伤,再结合暴力作用部位,腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃,上段小肠,下端小肠或结肠;②有排尿困难,血尿,外阴或会阴部牵涉痛者,提示系泌尿系脏器损伤;③有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者,提示上腹部脏器损伤,其中尤以肝和脾的破裂多见;④有下位肋骨骨折者,提示有肝或脾破裂的可能。
3.是否有多发性损伤现代工农业生产方式或交通工具的发展,多发损伤的发生率日益增高,各种多发损伤可能有以下几种情况:①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外受损累及腹内脏器,不论哪一种情况,在诊断和治疗中,都应注意避免漏诊,否则必将导致严重后果,提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。
腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类:
(一)开放伤,以战时最多见,主要是火器伤引起,亦可见于利器伤所致,如为贯通伤,则有入口和出口,盲管伤只有入口没有出口,开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类,前者是指腹膜已经穿通,多数伴有腹腔内脏器损伤,后者是腹膜仍然完整,腹腔未与外界交通,但也有可能损伤腹腔内脏器。
(二)闭合伤,系由挤压,碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起,也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类,与开放伤比较,闭合性损伤具有更为重要的临床意义,因为,开放性损伤即使涉及内脏,其诊断常较明确,闭合性损伤体表无伤口,要确定有无内脏损伤,有时是很困难的,如果不能在早期确定内脏是否受损,很可能贻误手术时机而导致严重后果。
临床表现
(一)单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻,常见为局限性腹壁肿,痛和压痛,有时可见皮下淤斑,它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大,单纯腹壁损伤通常不会出现恶心,呕吐或休-复正常,如果伤及内脏,则随着出血量的增加,脉搏又逐渐加快,变弱,血压也随之下降,最后出现休克,胃肠道破裂对脉搏,血压的影响与损伤部位有关,胃,十二指肠破裂,腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激,早期出现脉率加快,血压下降等休克表现,但经过短时间后多可好转,随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化,回肠,结肠破裂,由于肠内容物刺激性较小,早期可无血压,脉搏改变。
(二)腹痛,腹内脏器伤除少数因严重脑外伤,休克者外,都具有腹痛症状,发生率为95~100%,受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛,即说明腹腔内有严重损伤,早期伤员诉说疼痛最重的部位,常是脏器损伤的部位,对诊断很有帮助。
(三)恶心呕吐,空腔脏器破裂,内出血均可刺激腹膜,引起反射性恶心,呕吐,细菌性腹膜炎发生后,呕吐是肠麻痹的表现,多为持续性。
(四)腹胀早期无明显腹胀,晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后,腹胀常明显,腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛,也可反射性引起肠麻痹,腹胀和腰痛等症状。
(五)腹部压痛,反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外,其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征,压痛最明显处,往往是损伤脏器所在部位。
(六)肝浊音界消失肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义,多表示空腔脏器破裂,气体进入腹腔形成膈下积气。
(七)移动性浊音伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据,破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音,这是因为脏器附近积存凝血块所致。
(八)肠鸣音减弱或消失早期由于反射性肠蠕动受抑制,晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。
(一)急救与后送
腹部创伤伤员的急救与其它脏器伤的急救一样,应先注意检查有无立即威胁生命的情况存在,并应迅速予以处理,首先要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍,清除呼吸道分泌物和异物,维持呼吸道通畅,如有开放性气胸,明显的外出血等立即威胁生命的情况时,应迅速予以处理,四肢如有骨折,在搬动前应初步固定,休克发生前应积极预防休克,如冬保暖,夏防暑,保持伤员安静,止痛(未明确诊断前,禁用吗啡等止痛剂)和补充液体,当休克发生后,必须快速输血,输液,以尽快恢复血容量,使血压回升,输入的静脉最好先用上肢,因为在腹部伤中,可能有下腔静脉系统的血管损伤,用下肢输血有增加内出血的可能。
当发现腹部有伤口时,应立即予以包扎,对有内脏脱出者,一般不可随便回纳以免污染腹腔,可用急救包或大块敷料严加遮盖,然后用军用碗(或用宽皮带作为保护圈)盖住脱出之内脏,防止受压,外面再加以包扎,如果脱出的肠管有绞窄可能,可将伤口扩大,将内脏送回腹腔,因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。
脱出的内脏如有破裂,为防止内容物流出,可在肠破口处用钳子暂时钳闭,将钳子一并包扎在敷料内,随伤员后,如果腹壁大块缺损,脱出脏器较多,在急救时应将内脏送回腹腔,以免因暴露而加重休克。
在急救处理同时,应用抗菌素如破伤风抗毒素等疑有内脏伤者,一律禁食,必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物,有尿潴留的伤员应导尿作检查,并留置导尿管,观察每小时尿量。
急救处理后,在严密的观察下,尽快后送,后送途中,要用衣物垫于膝后,使髋膝呈半屈状以减轻腹壁张力,减轻伤员痛苦。
(二)早期处理
1.检伤分类和术前处理应同时进行,检伤分类的目的是判断有无内脏伤,使有适应证的伤员尽早手术,内出血在和内脏内容物刺激都可出现休克,这类伤员应紧急剖腹手术,但手术必然会加重休克,因此必须先输血或血浆代用品,将血压提升到90毫米汞柱以上,方行手术,如经过抢救,血压仍升高不到90毫米汞柱,表示有持续内出血,而且出血速度很快,应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤,只有止住了血,才能控制休克。
2.手术前准备:手术前准备主要是抗休克,其措施为:
(1)保持呼吸道通畅,吸氧;
(2)立即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开,建立一条通畅的输液通路,并抽血行血型鉴定,交叉配血;
(3)立即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐500~1000毫升,随即输血,在多数病人血压能够回升;
(4)安放留置导尿,记录每小时尿量;
(5)放置胃管,接吸引器进行胃肠减压;
(6)术前使用有效的抗菌素,开放性腹部外伤者,应注射破伤风抗毒素。
3.手术治疗
一般腹壁损伤的治疗,可按其它部位软组织损伤处理原则进行治疗,腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗——剖腹探查术,剖腹探查的适应证如下:(1)有明显的腹腔内脏损伤的征象者;(2)休克经治疗,血压仍不升,或上升后又下降,未能查出腹部外出血征象者;(3)观察中的伤员出现上述情况者;(4)战时,前一级医疗单位虽已行剖腹探查,但伤员又出现上述征象者。
麻醉选择:腹腔内出血的伤员,以气管内插管行全身麻醉较为安全,一般损伤可行连续硬膜外阻滞麻醉。
手术切口:一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口,操作简单,出血少便于探查,开关腹快,又可根据情况延长切口。
探查步骤:剖腹探查手术要求动作迅速,准确,轻柔,既有重点,又要按一定次序进行以免遗漏,特别要注意探查胃后壁,贲门附近,胰腺,十二指肠和升,降结肠后壁及外侧壁,结肠肝,脾曲部位,肠系膜连接处的肠壁等损伤,开腹后,可根据腹腔内容物判断哪一类内脏损伤,切开腹膜时,有大量血液自腹腔溢出,表示有实质性脏器或大血管破裂;有气体或消化道内容物溢出,表示胃肠道破裂;有胆汁样液体时,表示有胆道系统或十二指肠破裂;有粪样液体或粪臭时,表示有回肠下端或结肠损伤;有尿液或闻到尿味时,表示有输尿管或膀胱损伤,内脏损伤的处理是按“先止血,后修补”的原则,腹腔内的大量血液,应迅速吸出,并用手捧出血块,然后逐一检查实质脏器,探查的顺序是:脾,肝,肠系膜,盆腔脏器,再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺;如发现出血来自腹膜后,应切开后腹膜清除血肿,并探查肾脏及腹膜后大血管,找出出血点彻底止血,止血时,先用手指压迫出血点,迅速吸净腹腔积血,看清出血部;然后结扎止血,切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血,以免造成误伤重要器官,然后再顺序检查空腔脏器,从上腹部开始检查胃之前后壁,十二指肠,空肠,回肠逐段向下,最后检查结肠或直肠,发现胃肠壁破裂时,应暂时用肠钳夹住裂口,防止更多的胃肠内容物流入腹腔,待检查完毕后再行处理,一般先处理结肠和末端回肠的裂口,因其内容物多为粪便,感染力强,然后再处理胃和空肠,在火器伤中,必须找到伤道全程,以免遗漏伤情,对腹腔内的异物和失去活力的组织,血块均应清除,如污染严重,应用大量盐水冲洗腹腔,腹腔内置双套管引流负压吸引,并在腹膜外放置橡皮片引流,切口缝合,切口污染不严重者可分层缝合,切口污染严重,肠线缝合腹膜后,其余各层组织用金属线或粗丝作全层减张缝合以利切口引流,又可防止切口裂开,对腹壁有较大缺损无法缝合时,可用大网膜覆盖内脏,外用凡士林纱布缝于缺损腱膜,肌肉边缘以保护内脏,等纱布下有新生肉芽覆盖,即可拆除纱布。
4.术后处理腹部手术后,必须行持续胃肠减压,直到肠蠕动功能恢复为止,如果有胃肠造瘘,也应同时用吸引器负压吸引,吸引时间与前者相同,当造瘘目的完成后,造瘘管一般最早可在二周后拔除。
术后伤员禁食,但要静脉输入适量的液体和电介质溶液,维持营养和水电介质平衡,有贫血和低蛋白血症者要适当的输入血浆,全血或水解蛋白,待胃肠功能恢复后,才能逐步口服流质,半流质食物。
广谱抗菌素的全身应用或联合使用,一般延续到炎症消退为止。
腹腔引流物应在术后4~5天取出,为止血用的填塞物,可在术后4~5天每天抽出一小段,10~12天完全取出。
腹部手术后伤员,在病情稳定后,宜早期下床活动,以防术后肠粘连。
术后饮食护理
当患者胃肠道功能恢复后可拔除胃管,方可给予饮食,原则是从少到多,从稀到稠,少量多餐,开始给予少量米汤,肉汤,菜汤或蛋汤,以后逐渐增加或改为半流质,食物中应含丰富的蛋白质,高热量和多种维生素。
术后心理护理
腹部创伤就诊患者大都是急诊病人,对突然的打击没有心理准备,住院时都表现出慌乱,恐惧,甚至烦躁,有的甚至拒绝治疗,护士应对患者主动热情,使患者及家属有一种安全感及依赖感,减少慌乱情绪,积极配合检查及治疗,术后根据病情宜早期下床活动,增强体质,以减少肠粘连的发生,病情许可时可读报,看电视,看杂志。
腹部创伤的死亡率与伤后至确定性手术时间有密切关系,伤后二小时内获得正确治疗者,90%可望治愈,随着时间的延迟,死亡率明显增加,故要降低死亡率,首先要尽力缩短伤后至确定性手术时间,同时要提高抢救及诊治技术,防止漏诊。