胫骨平台骨折
科室:骨科,
症状:关节肿胀|紧张|
胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一,膝关节遭受内/外翻暴力的撞击,或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折,由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折,其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时,胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤,遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形,力线或稳定问题,导致关节功能的障碍。因而,对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。
(一)发病原因
内外翻暴力及压缩暴力均可造成胫骨平台骨折。
(二)发病机制
胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果,受伤过程中,股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力,可导致劈裂骨折,塌陷骨折,或两者并存,实际上,单纯劈裂骨折只发生于骨松质致密的年轻人,惟有此关节面才能够只承受压缩力,随着年龄的增加,胫骨近端致密的骨松质变得稀疏,不再只承受压缩应力,当存在轴向压缩载荷时,发生塌陷或劈裂塌陷骨折。
某些学者认为,一侧的侧副韧带完整,对于产生对侧的平台骨折是必不可少的条件,在外翻应力自股骨外髁向胫骨外侧平台传导造成骨折时,内侧副韧带的作用类似一铰链;而在内翻应力自股骨内髁向内侧平台传导造成骨折时,外侧副韧带的作用亦类似于铰链,但是,随着MRI检查应用的增多,发现胫骨平台骨折病人合并的韧带损伤发生率,比以前认为的要高,暴力大小不仅决定骨折粉碎程度,亦决定骨折移位的程度,另外,常常合并软组织损伤,譬如外侧平台骨折常合并MCL或ACL,损伤,而内侧平台骨折常合并LCL或交叉韧带或腓总神经,血管损伤,劈裂骨折是剪式应力所致,应与边缘撕脱骨折和压缩骨折相鉴别,后者常合并膝关节骨折脱位,导致重度不稳定。
伤后膝关节肿胀疼痛,活动障碍,因系关节内骨折,均有关节内积血,应注意询问受伤史,是外翻或内翻损伤,注意检查有无侧副韧带损伤,关节稳定性检查常受到疼痛,肌肉紧张的限制,特别是在双髁粉碎骨折者,在单髁骨折者,其侧副韧带损伤在对侧,该侧副韧带的压痛点,即为其损伤的部位,在断裂者,侧方稳定性试验为阳性,清晰的膝正侧位X线片,可显示骨折情况,特别对于无移位骨折。
Hohl根据805例做了简单分类:无移位骨折及移位骨折,前者占24%,后者又分为局部压陷,向中心压陷及劈裂骨折各占26%,全压缩11%,劈裂3%,粉碎10%。
Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。
Ⅰ型:外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型:外侧平台的劈裂压缩性骨折。
Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折。
Ⅳ型:内侧平台骨折,其可以是劈裂性或劈裂压缩性。
Ⅴ型:包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。
Ⅵ型:同时有关节面骨折和干骺端骨折,胫骨髁部与骨干分离,即所谓的骨干-干骺端分离,通常患者有相当严重的关节破坏,粉碎,压缩及髁移位。
一般均无困难,关键是对本病的认识,尤其是年轻医师对X线平片经验不足时,易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征,应注意。
伴有韧带损伤者仔细检查,必要时术中同事予以探查判定之,其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉,腓总神经等伴发伤。
对断定不清者,亦可行CT扫描;个别疑伴有韧带损伤者,也可酌情选用MRI检查。
伤后膝关节肿胀疼痛,活动障碍,因系关节内骨折,均有关节内积血,应注意询问受伤史,是外翻或内翻损伤,注意检查有无侧副韧带损伤,关节稳定性检查常受到疼痛,肌肉紧张的限制,特别是在双髁粉碎骨折者,在单髁骨折者,其侧副韧带损伤在对侧,该侧副韧带的压痛点,即为其损伤的部位,在断裂者,侧方稳定性试验为阳性,清晰的膝正侧位X线片,可显示骨折情况,特别对于无移位骨折。
Hohl根据805例做了简单分类:无移位骨折及移位骨折,前者占24%,后者又分为局部压陷,向中心压陷及劈裂骨折各占26%,全压缩11%,劈裂3%,粉碎10%。
Schatzker将胫骨平台骨折分为6型(图1)。
Ⅰ型:外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折。
Ⅱ型:外侧平台的劈裂压缩性骨折。
Ⅲ型:外侧平台单纯压缩性骨折。
Ⅳ型:内侧平台骨折,其可以是劈裂性或劈裂压缩性。
Ⅴ型:包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。
Ⅵ型:同时有关节面骨折和干骺端骨折,胫骨髁部与骨干分离,即所谓的骨干-干骺端分离,通常患者有相当严重的关节破坏,粉碎,压缩及髁移位。
1.非手术治疗
(1)适应证:胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2mm,劈裂移位<5mm,粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。
(2)牵引方法:跟骨牵引,重量3~3.5kg,并做关节穿刺,抽吸关节血肿,牵引期4~6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张,间接牵拉整复部分骨折移位,纠膝内翻或外翻成角,在牵引期间积极锻炼膝关节活动,能使膝屈曲活动达90°,并使关节塑型。
(3)关节镜下辅助复位及固定:关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用,关节镜下手术的软组织损伤少,提供较好关节面显露,并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上,上气囊止血带,关节镜入口位于膝关节前外侧,并在膝关节间隙上方约2cm处,然后灌洗膝关节,抽出关节内积血,去除游离骨及软骨碎片,如果外侧半月板嵌入骨折部位,可用钩将其钩出,半月板撕裂通常可修复,评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片,将之复位,待关节镜下证实复位满意后,经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉固定。塌陷骨折,在其下方开一骨窗,插入克氏针入骨块内,然后通过带套管的挤压器打入,将其抬高,待关节镜观察复位满意后,拔除克氏针及套管挤压器,所形成骨腔用自体骨及骨水泥充填,最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。
2.手术治疗
(1)适应证:平台骨折的关节面塌陷超过2mm,侧向移位超过5mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。
(2)手术入路: 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路,内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口;尽量减少皮下组织分离,以免影响皮瓣血运;尽量保护半月板,对塌陷骨折,劈裂骨折,双髁骨折,在半月板下方分离;对内、外两侧平台骨折,必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨,以显露关节面。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
一般均无困难,关键是对本病的认识,尤其是年轻医师对X线平片经验不足时,易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征,应注意。
伴有韧带损伤者仔细检查,必要时术中同事予以探查判定之,其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉,腓总神经等伴发伤。
对断定不清者,亦可行CT扫描;个别疑伴有韧带损伤者,也可酌情选用MRI检查。
这个病一般不会与其他疾病混淆。
1.畸形愈合 因胫骨平台主要由松质骨构成,周围有软组织附着,具有良好的血液供给及成骨能力,骨折容易愈合,但由于过早负重,致胫骨内髁或外髁的塌陷;内固定不牢靠,粉碎骨折有缺损,未充分植骨造成畸形愈合,当膝内翻>5°,外翻>15°,患者行走时疼痛,应即时矫正手术,如胫骨结节下3cm做倒V形截骨术。
2.创伤后关节炎 平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚,但已有多位学者证实,关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎,青壮年骨折后出现退行性关节炎,并不是人工全膝关节置换的理想适应证,若关节炎局限于内侧室或外侧室,可用截骨矫形来矫正;若是两个室或3个室的严重关节炎,则需行关节融合或人工关节置换术,在决定是否手术治疗时,年龄,膝关节活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。
3.膝关节僵硬 平台骨折后膝关节活动受限比较常见,这种难治的并发症,是由于伸膝装置受损,原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致,术后的制动使上述因素进一步恶化,一般制动时间超过3~4周,常可造成某种程度的关节永久僵硬。