人工关节置换术后关节感染
科室:骨科,
症状:白细胞增多|骨密度增加|骨膜反应|关节疼痛|关节肿胀|剧痛|泌尿系感染|
人工关节置换术后的感染是一个严重的,“灾难性”的并发症。最初的感染率大于10%,随着经验的丰富,髋、膝关节成形术后的感染已降至1%~3%。然而,随着关节置换术的应用越来越广泛,手术数量日益增加,因此术后感染已成为非常重要的问题。
人工关节置换术后,发生化脓性感染是极严重的并发症。虽然感染率已由早年的10%左右降到目前的1%~3%,但由于人工关节置换术应用越来越广泛,数量日益增多,出现并发感染的患者也逐渐增多。
(一)发病原因
人工关节置换术后感染,应视为医院内感染,致病菌耐药性强,最常见为葡萄球菌,占70%~80%,革兰阴性杆菌,厌氧菌和非A族链球菌也常见。
(二)发病机制
感染分为两类:一类是早期感染,另一类是晚期感染或称为迟发感染,早期感染是手术中细菌直接进入关节引起,常见为表皮葡萄球菌,迟发感染多为血行性传播引起,多见金黄色葡萄球菌,曾经施行过手术的关节,较易感染,如人工关节置换术后再次返修病例,感染率为10%,因类风湿关节炎行关节置换者感染率也较高。
大部分感染发生在术后几个月内,最早可出现于术后两周,也有晚至几年才出现,早期主要表现为急性关节肿胀,疼痛和发热,发热症状须与其他并发症鉴别,如术后肺炎,泌尿系感染等,持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别,感染的疼痛在夜间更甚,为深部持续剧痛或跳痛,应用抗生素后症状可减轻,假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关,并由于剧烈运动而加重,必须明确感染局限在表浅组织,还是已深及关节,若伤口引流物为脓性,对抗生素治疗无反应,就必须考虑假体周围的深部感染,晚期感染常有无痛期,发热患者少于50%,而且仅10%的患者周围血中白细胞增多,表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别,必须依靠X线和其他检查来证实。
1.发生早期感染者,术后3天体温不仅不恢复,反而升高,关节疼痛不仅不渐减轻,反而渐渐加重,静止时有跳痛,切口有异常渗出或有分泌物,这时应仔细检查,不要轻易把发热归因于术后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致,也不要简单把切口渗液视作脂肪液化等一般常见的渗出,同时还应鉴别感染是位于浅表组织,还是深及假体周围。
2.晚期感染患者,大多已离开医院,关节肿胀,疼痛,发热可能并不严重,半数患者可无发热,表皮葡萄球菌可引起无痛性感染,仅有10%患者白细胞计数增多,血沉升高较常见,但又不具备特异性,有时把疼痛误诊为假体松动,后者的疼痛与运动有关,休息时应减轻,而炎症性疼痛,休息时不减轻,但是有人认为假体松动的主要原因是迟发慢性感染。
早期感染,X片上可无异常表现,数周或数月后可能有阳性表现,与晚期感染相似,可见骨与骨水泥之间形成透亮带,皮质边缘变薄,骨膜反应呈板层样,骨密度增加区和透亮区并存。
1.根据细菌培养和敏感实验,使用有效抗生素。如若需重新行关节置换手术,术前需用6~12周抗生素。
2.手术处理 早期感染者,应毫不犹豫地施行手术,清除感染血肿,清除感染组织,放置冲洗吸引管,持续冲洗吸引。如此处理后,常可消除较浅感染,挽救人工关节。但是感染常累及假体周围组织,假体保留率不足20%。经上述处理不能控制感染及迟发性感染者,一般都要去除假体和骨水泥。待感染完全消除后,过1年左右再行关节成形术,也可用截骨术改善患者步态。
1.术前及术中使用抗生素,术前应用,可预防菌血症;术中使用,使切口渗出液含有有效浓度抗生素。
2.严格无菌技术,手术室采用超净措施。
3.使用含有并能释放抗生素的骨水泥。
4.缩短手术暴露时间。
5.术后使用7~10天有效抗生素,防止细菌经血液传播入正在修复的关节区。
诊断性关节穿刺非常重要,细菌培养要注意严格操作,不要污染,如果培养阴性又高度怀疑感染者,应改变培养方法。
表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别,必须依靠X线和其他检查来证实。