无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状,一般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似,但由于肝炎病毒型别组合不同,各有其特点,总体上看可使患者病情复杂化且症状严重,疗效差,因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎,肝炎后肝硬化和重型肝炎患者,应想到有多重感染的可能。
据估计全世界有2.8亿HBsAg阳性感染者,我国占1亿左右,其中2/3为无症状携带者,由于HBV感染携带率高,通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染,常见有下列:
(一)HBV与HAV双重感染
1,同时感染 此型较少见,因HBV,HAV均系初次感染,其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显,除少数患者病程迁延外,多数表现似急性黄疸型肝炎,预后良好,未见症状及肝损害加重。
2,重叠感染 国内报告各地调查情况不同,在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为0~23.4%,1988年上海甲型肝炎流行期间,约10%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV,可见HBsAg携带率较高的地区,又有甲型肝炎暴发流行,HBV与HAV重叠感染也较多见。
重叠感染HAV的慢性乙型肝炎,在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高,尤以慢性活动性肝炎表现较明显,若原有肝硬化的基础上再感染HAV后,黄疸加深,肝功能损害加重,可以出现<腹水和肝性脑病。
HBV和HAV重叠感染的预后,取决于原有肝脏病变的严重程度,绝大多数预后良好,但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重,预后不佳。
(二)HBV与HCV双重感染
由于HBV和HCV均有较高的携带率,因而其重叠感染的机会也较大,国外报告HBV和HCV重叠感染率为15%~28%,1990年国内报告HBsAg阳性,抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎40例,用Ortho C100-3诊断药盒检测抗-HCV阳性率为17.5%,其结果与国外情况基本相同。
单纯丙型肝炎的临床症状一般较甲型肝炎或乙型肝炎轻,以无症状和亚临床型者较多见,大多数无黄疸,单项ALT升高,少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别,然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重,病程迁延易慢性化,病情反复,肝功能持续异常,甚至发展为重型肝炎,肝硬化或肝癌。
(三)HBV与HDV双重感染
国内报告各地HDV感染率不同为0~12%,地区间差异也较大,1989年张永源报告16个省市,2000余份肝组织标本的HDAg检测结果,其阳性率为5.33%~19.77%,虽然HDV感染和HBV感染率并密切,但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致,在丁型肝炎呈地方性流行的地区,HBV感染率较高,HDV感染率也高,然而,在我国和东南亚一些国家中,HBV携带率很高,但HDV感染率却很低,其原因有待进一步阐明。
1,HBV与HDV同时感染 单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似,但有时可见双峰型ALT升高,分别表示HBV和HDV感染,此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比,发生慢性肝炎的危险较小,病程多为自限性过程,预后良好。
2,HBV与HDV重叠感染 多表现为慢性过程,多属隐匿型,但病情进展快,常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化,Rizzetto等观察137例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者,41%发展为肝硬化。
HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎,因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之一。
(四)HBV和HEV双重感染
戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行,国内新疆地区曾有暴发流行,故HBV与HEV重叠感染不容忽视,单纯HEV感染多表现为自限性过程,预后良好,然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭,病死率高,印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV,因此,在HBV感染率较高的地区,HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生。
(五)HBV和HCV,HDV多重感染
3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见,病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关,如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状,肝功能异常,若原为慢性活动肝炎或肝硬化,则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显,疗效关,我国重型肝炎主要是HBV与HCV,HDV重叠感染所致,肝损害严重,预后不良,由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍,再者我国HBsAg携带率高,达10%~15%,献血员中抗-HCV阳性率也很高,故导致HCV感染的机会也多,重型戊型肝炎也可重叠感染HAV,但对其病情及预后无明显影响。
双重感染对病毒血清学标志的影响
1,同时感染 多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象。
2,重叠感染后,HBV某些复制指标可受到抑制,表现HBsAg滴度下降或消失,肝组织中的HBsAg甚至消失;HBsAg水平下降或消失,并可出现抗-HBs阳转,HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转,均表明HBV复制受不同程度的抑制。
HBsAg自然消失率很低,每年仅1%,重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴,抑制病毒复制,仍需进一步研究。
重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚,有待深入研究。
饮食摄取要均衡
肝炎患者的饮食以新鲜天然、均衡营养最重要,避免摄取不新鲜、发霉、油炸、腌熏、腌渍、罐头等加工食物,除此之外还要拒绝酒精的诱惑,因为肝脏是酒精主要代谢场所,而酒精和其代谢物会伤害肝细胞,形成酒精性肝病,进而发展为肝硬化,大大提升了肝癌发病率,所以肝炎患者应尽量减少酒精摄取,最好拒绝饮酒。
养成卫生好习惯
要按规律作息,减少熬夜的次数;适量运动,以不感到疲劳为标准;避免与他人共用刮胡刀、牙刷;受伤或出血时,若需由他人协助,须提醒带手套,避免直接接触到血液;尽量选购农药污染轻或不用农药的蔬菜,并多用清水清洗。吃瓜果削皮,尽量少吃或不吃含添加剂的食品,如罐头等;远离熏烤与变质食物。另外,养成多喝水的习惯,白开水可增加循环血量,增进肝细胞活力,有利于代谢废物的排除而收到护肝之效。
根据病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。
鉴别诊断
1、根据临床特点根据临床特点:原有慢性HBV感染,近期内出现着状,肝功能异常。
2、进行有关病原学指标检测原有慢性活动性肝炎、肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者,均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能,应及时进行有关病原学指标检测。
3、检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物由于我国HBV感染率高,对以急性肝炎表现者,即使无肝炎病史,并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者,故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物,以助诊断。
1、肝原性糖尿病
临床表现与Ⅱ型糖尿病相似,不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低,促使胰岛素升高;另外胰高糖素在肝脏灭活减少,加以肝细胞上胰岛素受体减少,对胰岛素产生抗力,因而虽胰岛素升高而血糖仍高;同时C肽受肝脏影响少,故C肽不高,提示 细胞的分泌功能无明显异常。为与Ⅱ型糖尿病鉴别,可用胰岛素释放试验和C肽释放试验。
2、脂肪肝
机制尚不清,特点为一般情况良好,单项ALT轻、中度升高,血脂增高,B型超声检查可见脂肪肝波形,确诊根据肝活检病理检查。
3、肝硬化
慢性肝炎发展为肝硬化,是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。
4、肝癌
HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关,尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。