(一)发病原因
宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。
1.血行传播 青春期时正值生殖器官发育,血供丰富,结核分枝杆菌易借血行传播,结核分枝杆菌感染肺部后,大约1年内可感染内生殖器官,由于输卵管黏膜有利于结核分枝杆菌的潜伏感染,结核分枝杆菌首先侵犯输卵管,然后依次扩散到子宫内膜及卵巢,侵犯宫颈,阴道或外阴者较少。
2.直接蔓延 腹膜结核,肠结核可直接蔓延到内生殖器官。
(二)发病机制
病变可表现为乳头状增生或为溃疡,这时外观易与宫颈癌混淆,一般可分为4种类型:
1.溃疡型 在宫颈结核中比较多见,溃疡形状不规则,比较表浅,边缘较硬,基底不干,色泽灰黄,组织脆弱易出血。
2.乳头型 比较少见,呈乳头状或结节状,色灰红,质脆,似菜花型宫颈癌,分泌物成脓血样。
3.间质型 粟粒型病变累及子宫颈致使宫颈明显肥大。
4.子宫颈黏膜型 结核病变限于宫颈管内,系由子宫内膜结核蔓延而来。
因病情轻重,病程长短而异,有些患者无任何症状,有些患者则症状较重。
1.不孕 多数生殖器结核因不孕而就诊,在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一,由于输卵管黏膜破坏与粘连,常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连,有时管腔尚保持部分通畅,但黏膜纤毛被破坏,输卵管僵硬,蠕动受限,丧失运输功能;子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育,也可致不孕。
2.月经失调 早期因子宫内膜充血及溃疡,可有经量过多;晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经,多数患者就诊时已为晚期。
3.下腹坠痛 由于盆腔炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛,经期加重。
4.全身症状 若为活动期,可有结核病的一般症状,如发热,盗汗,乏力,食欲不振,体重减轻等,轻者全身症状不明显,有时仅有经期发热,经期发热是生殖器结核典型临床表现之一,症状重者可有高热等全身中毒症状。
5.全身及妇科检查 由于病变程度与范围不同而有较大差异,较多患者因不孕行诊断性刮宫,子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查时,发现患有盆腔结核,而无明显体征和其他自觉症状,若同时患有腹膜结核,检查时腹部有柔韧感或腹水征,形成包裹性积液时,可触及囊性肿块,边界不清,不活动,表面因有肠管粘连,叩诊空响,宫颈结核可见乳头状增生及小溃疡。
中医治疗方法
中医治疗以辨证治疗为主,可辅以食疗。
(1)气血瘀滞型:治以理气活血。方用活血软坚汤(《实用男女病性病临床手册》)。
处方:丹参15克 当归10克 桂枝6克 元胡10克 香附10克 枳壳12克 五灵脂12克 地鳖虫10克 红花10克 皂刺10克 龟板1 5克 炙鳖甲15克 夏枯草15克。
若有包块者,加三棱10克,莪术10克以破瘀消?C122?;若小腹疼痛明显者,加银花10克,鱼腥草10克以解毒杀虫。
(2)气血两亏型:治以益气养血。方用人参养荣汤(《和剂局方》)。
处方:白芍90克 当归 陈皮 黄芪 人参?白术 桂?心 炙甘草各30克 熟地 五味子 茯苓各22 5克 远志15克 生姜3片 大枣2枚
若经量过少,可加鸡血藤30克,丹参20克以养血调经。
(3)阴虚内热型:治以滋阴清热。方用黄芪鳖甲散(《卫生宝鉴》)。
处方:黄芪15克 鳖甲15克 天冬10克 地骨皮10克 秦艽10克 人参10克 半夏10克 茯苓10克 紫菀10克 知母15克 生地10克 白芍10克 桑白皮10克 肉桂6克 桔梗10克 柴胡6克 甘草6克 若盗汗明显,加五味子10克,浮小麦30克以滋阴敛汗;若月经量多,漏下不止者,加旱莲草 15克,茜草根15克以凉血止血。
(4)阴阳俱虚型:治以阴阳双补。方用左归丸化裁(《现代中西医妇科学》)
处方:生熟地各15克 枸杞子15克 山药15克 山萸肉12克 鹿角胶(烊化)10克 龟板胶( 烊化)10克 菟丝子20克 杜仲20克 淮牛膝15克 附子10克 肉桂6克 生牡蛎(先下)30克。
西医治疗方法
药物治疗:抗结核治疗
(1)抗结核化学药物治疗:抗结核药物治疗对90%女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5~2年的长疗程治疗,近年采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗,其中异烟肼、利福平为主要基本组成,将疗程缩短为6~9个月,取得良好疗效。
①常用的抗结核药物有:
A.异烟肼(isoniazid,或INH,H):300mg,1次/d,顿服,或每周2~3次,每次600~800mg。
B.利福平(rifampicin,R):450~600mg/d(体重
C.链霉素(streptomycin,S):肌注,0.75g/d(50岁以上或肾功能减退者可用0.5~0.75g)。
D.乙胺丁醇(ethambutol,E):口服,0.75~1g/d,也可开始时25mg/(kg?d),8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2~3次,每次1.5~2g。
E.吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z):1.5~2g/d,分3次口服。
目前推行两阶段短疗程药物治疗方案,前2~3个月为强化期,后4~6个月为巩固期或继续期。
②常用的治疗方案:
A.强化期2个月,每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药物联合应用,后4个月巩固期每天连续应用异烟肼、利福平(简称2SHRZ/4H3R3);或巩固期每周3次间歇应用异烟肼、利福平(2SHRZ/4H3R3)。
B.强化期每天链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺4种药联合应用2个月,巩固期每天应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E3);或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月(2SHRZ/6H3R3E4);也可采用全程间歇疗法,强化期2个月,每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,巩固期6个月,每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇(2S3H3R3Z3/6H3R3E3);或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一个方案可用于初次治疗的患者,第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药,可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2,多用于病情较轻的患者。以上各方案,可根据病情,酌情选用。
现目前常用的治疗方案采用利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等抗结核联合治疗,疗程为6~9个月。
③具体治疗方案为:
A.利福平、异烟肼、乙胺丁醇3种药联合应用6个月。利福平可加强作用并延迟耐药的发生。口服吸收达90%,半衰期达4~8h,有效血药浓度维持6~12h。口服,450~600mg/d,饭后1h空腹顿服,便于吸收。间歇给药600mg/d,顿服。异烟肼又称雷米封,对结核杀菌力强,用量小,与其他抗结核药物合用可减少耐药性的产生,并有协同作用提高疗效。口服,300mg/d,顿服。乙胺丁醇对结核杆菌有较强抑制作用,与其他抗结核药物无交叉耐药性,联合使用可加强疗效并延缓耐药性的产生,口服后吸收迅速。剂量为0.75~1g/d。
B.利福平、异烟肼联合应用9个月。
C.利福平、异烟肼、链霉素或3种药物每天联合应用2个月,然后每周2次应用利福平、异烟肼6个月。
以上治疗方案,可根据病情,酌情使用。
手术治疗:为避免手术时感染扩散及减轻粘连对手术有利,术前应采用抗结核药物1~2个月。手术范围根据年龄及病变范围而定。
宫颈表面呈颗粒状或有溃疡形成,少数呈乳头状或结节状,有明显的接触出血,病理切片可见结核结节,由于干酪坏死组织,类上皮细胞,多核巨细胞组成,外层有多数淋巴细胞浸润,宫颈组织病理检查是诊断最可靠的依据。
鉴别诊断
1.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症与生殖器结核的临床表现多有相似之处,如低热,痛经,盆腔有粘连,增厚及结节等,但子宫内膜异位症痛经为继发性并进行性加重,经量较多,经以上检查多能确诊。
2.宫颈癌 宫颈结核可有乳头状增生或表浅溃疡,与宫颈癌有时不易鉴别,应作宫颈细胞学检查及宫颈活组织检查。
3.阿米巴性子宫颈炎 在分泌物中找到阿米巴滋养体即可区别。