不动杆菌肺炎
科室:内科,
症状:败血症|恶心|发绀|肺部感染|腹泻|高热|寒战|呼吸困难|
不动杆菌(acinetobacter)是一种机会致病菌,可引起肺部炎症,往往发生在长期住院或机体抵抗力降低患者,病情较重,本菌对多种常用抗生素耐药,治疗较困难,病死率较高。
(一)发病原因
不动杆菌广泛分布于水,土壤,人体皮肤,口腔黏膜,呼吸道和泌尿生殖道中,尤其在医院环境中,医务人员与患者之间手接触很可能是导致流行的重要传播途径,不动杆菌呼吸道感染来自外源性,亦可为内源性,目前认为主要的还是呼吸道人工管道,雾化器面罩,湿化瓶,呼吸机管道等带入的不动杆菌造成呼吸道感染。
(二)发病机制
不动杆菌是一属不发酵糖类的革兰阴性球杆菌或短杆菌,1954年归于一个病属即不动杆菌属,不动杆菌是条件致病菌,被感染者多为住院或机体抵抗力明显降低者如恶性肿瘤接受化疗,放疗时,糖皮质激素治疗,老年人及婴幼儿,细菌在肺泡内,细支气管内繁殖侵袭引起下呼吸道黏膜及肺泡充血,肿胀,炎性渗出,白细胞浸润聚集,化脓性坏死形成空洞及纤维增生。
1.症状 起病急骤,寒战,高热,体温可高达40℃,热型不规则,咳嗽剧烈,痰黏稠,黄脓状,在肺部形成脓肿时可见大量黏稠脓痰,每天达数百毫升,少数病人痰中带血,呼吸困难明显,消化道症状常见为恶心,畏食,呕吐,腹泻,本病可多处感染,最多是泌尿道感染,出现尿痛,尿急等症状。
2.体征 继发性不动杆菌肺部感染者,多原有基础疾病或呼吸道感染,起病缓慢,在抗生素治疗下仍不见好转,临床感染症状加重,在临床上易疏忽,体征:全身衰竭明显,发绀,气促,有慢性肺脓肿或支气管扩张,感染时可有杵状指,贫血面容,胸部体检:呼吸音减低(患侧)及湿性啰音,哮鸣音(两下肺多见),有脓胸时表现为胸腔积液体征,伴有败血症感染者可有脾大。
3.病原学检查 痰培养检测到不动杆菌。
西医治疗方法
药物治疗:20世纪70年代初,不动杆菌对庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素、阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素均较敏感,所以治疗以氨基糖苷类抗生素为主,疗效较满意。但近年来,不动杆菌出现多重耐药株,临床实验证明:新一代的喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星均显示对不动杆菌有较高的抗菌活力。第三代头孢,如头孢噻肟;及第四代头孢,如头孢吡肟、头孢匹罗都能用于多重耐药的不动杆菌肺炎。一些病例对阿米卡星(丁胺卡那)、妥布霉素敏感的仍能应用。
预后:由于不动杆菌抗药性日趋严重,诊断治疗不及时,病死率较一般细菌感染高,重症感染病死率高达30%,国内报道病死率为20%。
不动杆菌的暴发流行主要发生在院内,主要预防措施是:
1.积极治疗原发病,尽早消除并发不动杆菌感染的诱发因素,及时停用激素,对使用损伤机体免疫力治疗的患者,如放疗和化疗病人应积极给予支持治疗和加强营养,血象明显下降的患者更应引起注意,对于慢性肺病患者住院治疗期间也应加强营养,增强其抵抗能力。
2.限制抗菌药物的滥用和长期应用,尤其应限制对正常菌丛影响明显,易引起菌群失调的广谱抗生素的应用,以免造成机会致病菌,如不动杆菌的感染以及耐药菌株的产生,在一般感染中除非细菌培养和药敏结果有明确指征,应选用妥布霉素,头孢呋辛,甲硝唑等对正常菌群干扰不明显的抗生素。
3.ICU,RICU病房要严格消毒各种呼吸治疗器械,特别是气管插管和套管,吸痰管,雾化吸入器,呼吸机管道,以免把不动杆菌直接带入呼吸道引起感染,医护人员接触病人前必须彻底洗手消毒。
4.呼吸病室,婴幼儿病室要注意空气的消毒,整理床铺时尽可能不要扬起灰尘,床单,被褥要及时更换,特别是有分泌物污染的用品要及时清洗消毒,更换。
5.严格医务人员乃至陪员手的卫生,每接触一次病人都要洗手,随之用氯己定或苯扎溴铵等消毒液消毒。
6.对有不动杆菌感染或原有感染患者的遗物用品应彻底清洗消毒,特别是患者用过的气管套管和其他呼吸管道要认真洗消,可能时用高压蒸汽消毒。
7.医院应该建立常规的不动杆菌检测方法,以便及时发现不动杆菌的感染,对已确定诊断者应予以隔离治疗,以免感染的院内传播与扩散,一旦发现感染应及时进行流行病学调查,其中包括确定传染源,传染区,菌株,菌型的鉴定和耐药菌株的检测,以便为预防治疗提供可靠依据。
诊断标准
主要靠细菌培养,但应注意要确定为不动杆菌,必须具备下列条件:
①有呼吸道感染的症状体征;
②连续2次以上痰培养有不动杆菌生长;
③不动杆菌为纯培养或优势菌。
临床出现下列情况时应怀疑不动杆菌感染:
①机体抵抗力下降的住院患者(ICU),监护病房患者,有人工气道及使用呼吸机治疗的患者中发生的感染或双重感染时;
②临床表现似为革兰阴性菌感染,但氨苄西林及头孢类抗生素等疗效不好时;
③长期使用多种抗生素呼吸道感染仍不能控制者,对可疑患者要反复留取分泌物或痰进行培养。
鉴别诊断
不动杆菌肺炎与其他革兰阴性菌肺炎鉴别十分困难,除非临床表现有典型的铜绿假单胞菌或大肠杆菌感染的特征性痰液,如细菌培养中同时有其他革兰阴性菌生长,可能为混合感染,此时应根据细菌数量来判断是否并有不动杆菌感染。