老年人肾癌
科室:内科,
症状:低热|钝痛|血管炎|血尿|
肾癌又称肾细胞癌,肾腺癌、透明细胞癌等,是最常见的肾实质恶性肿瘤,男性肾癌的发生率比女性高2.5~3倍。由于平均寿命延长和医学影像学的进步,肾癌的发病率比以前增加,临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多,可达1/2~1/5。
(一)发病原因
肾癌的病因至今尚不清楚,吸烟者肾癌的相对危险性增加,吸烟并暴露于镉工业环境者发生肾癌高于常人,肾癌有家族发病倾向,肾癌的发病率有地区差异,可能与城市化,饮食,生活习惯有关。
(二)发病机制
肾癌常为单侧单病灶,左右侧发病数相似,有2%~2%双肾同时或先后出现肾癌,肾癌多数为圆形,大小不一,肾脏各部位均可发生,肿瘤无组织学包膜,但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜,少数为均匀的黄色或棕色,多数伴有出血,坏死,纤维化斑块,出血坏死可形成囊性,也有本身为乳头状囊腺癌,肿瘤可有钙化点,肿瘤可破坏整个肾脏,并可侵犯邻近脂肪,肌肉组织,血管,淋巴管等,肾周围筋膜是防止局部扩散的一层屏障,肾癌容易向静脉内扩散形成癌栓,可延伸至肾静脉,下腔静脉甚至右心房,肾癌扩散至肾周围组织,邻近脏器,淋巴结比静脉内癌栓更为严重,肾上腺同侧受累占10%左右,远处转移常见为肺,脑,骨,肝等。
肾癌细胞具有多能性,其组织和细胞相多样,典型的是透明细胞,故又称透明细胞癌,亦有为颗粒细胞癌,或混合型,还有梭形细胞癌,预后不良。
肾癌早期可完全没有症状,患者的主诉和临床表现多变,容易误诊为其他疾病,往往由于体检或因其他如B超,CT等检查中偶然发现,有人称为偶发癌。
1.血尿:血尿是肾癌最常见的症状,血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂的才有可能,因此,已不是早期病状,血尿常为无痛性间歇发作全程肉眼血尿,肾癌出血多时可能伴有肾绞痛,因血块通过输尿管引起,血尿程度与肾癌体积大小无关。
2.腰痛:多为钝痛,因肿块增长充胀肾包膜引起,肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重而持续。
3.肿块:肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现,一般肿块表面光滑,质硬,无压痛,可随呼吸活动。
4.全身症状:约1/3以上患者有全身症状,发热极为常见,多为低热,持续或间歇出现,多由肿块内部出血,坏死及瘤组织内致热原所致,血压增高是因肿瘤压迫血管,肿瘤内动静脉短路,瘤组织产生肾素等引起,尚可并发免疫系统改变,如伴有血管炎。
5.临床分期:常用的有Robson分期和TNM分期。
(1)Robson分期:
1期:肿瘤限于肾内。
2期:肿瘤侵犯肾周围脂肪,但局限在肾周围筋膜以内,肾静脉和局部淋巴结无浸润。
3期:肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结,有或无下腔静脉,肾周围脂肪受累。
4期:远处转移或侵犯邻近脏器。
Robson分期的缺点是2,3期预后一样。
(2)TNM分期(将静脉和淋巴结转移分开):
T0无原发肿瘤。
T1肿瘤最大径≤2.5cm,局限在肾内。
T2肿瘤最大径>2.5cm,局限在肾内。
T3肿瘤侵犯大血管,肾上腺和肾周围组织,局限在肾周围筋膜内。
T4侵犯肾周围筋膜以外。
N0无淋巴结转移。
N1单个,单侧淋巴结转移,最大径<2cm。
N2多个局部淋巴结转移,或单个2~5cm。
N3局部转移淋巴结最大径>5cm。
M1远处转移。
除临床表现以外,肾癌的诊断主要依据影像学检查。
(一)治疗
1.手术治疗
肾癌治疗以手术切除为主,根治性肾切除应包括肾周围筋膜以及脂肪、肾、肾上腺和淋巴组织及输尿管。
肾癌是多血管肿瘤,有大的侧支静脉,手术容易出血,不易控制,故较大的肿瘤手术前先行选择肾动脉栓塞,以减少出血利于手术,但栓塞术不应常规使用,因为术后有强烈的疼痛、肠麻痹、发热等。
孤立肾生癌,如无扩散,可在局部低温下部分肾切除或肿瘤切除术,预后良好。
肾癌手术前配合放射治疗,对5年生存率并无明显影响。
2.化学治疗
目前的化疗方案在治疗晚期肾癌或复发性肾癌方面,只能有限地控制症状及病情进展,所报道的有效率为4%~28%。单一药物多无效,多药优于单药的治疗。
3.放射疗法
放射疗法作为辅助疗法是有意义的。术前放射治疗能使瘤体缩小50%以上,从而显著减少不可手术肿瘤的数目。
4.免疫治疗
可采用过继性免疫治疗,即用免疫活性制剂如免疫细胞、抗体和其他免疫反应调节剂,对恶性肿瘤进行治疗。体外产生和扩增的LAK细胞和阿地白介素(IL-2)联合治疗恶性肿瘤是一种过继性免疫治疗。干扰素对肾癌也有一定的疗效。
(二)预后
肾癌预后有时难以估计。一般肾癌经肾切除治疗5年生存率35%~40%,10年生存率17%~30%。肿瘤大小对预后无影响。局部淋巴结转移者预后不良。从组织学上看,细胞分化程度可影响生存率。纯透明细胞预后较好,颗粒细胞癌或混合型略差,梭形细胞癌预后最差。